近年來，醫(yī)保信息化建設加快推進，各地依托智能化系統、大數據平臺，提升管理水平，增強服務意識，異地就醫(yī)結算惠及范圍越來越廣，醫(yī)保基金監(jiān)管更加高效科學，醫(yī)藥招采惠民力度不斷加大，患者切實享受到醫(yī)保改革的實惠。

掃碼備案，異地醫(yī)保結算實現“一卡通”

“前些年，異地就醫(yī)報銷可沒這么便捷。”李海說，之前報銷流程繁瑣費時，讓人望而生畏。近年來，山東省搭建全省統一的醫(yī)療保障信息平臺，優(yōu)化異地就醫(yī)結算機制，實現“一卡(碼)通行”全覆蓋。

“如今，參保人只需手持一張醫(yī)保卡就可以全省通刷、異地支付，或者在手機上激活醫(yī)保電子憑證，即使不帶醫(yī)保卡，通過醫(yī)保電子憑證掃碼，也可以異地支付個人賬戶資金，真正實現全省范圍就醫(yī)購藥的醫(yī)保支付。”山東省醫(yī)保局規(guī)劃財務和法規(guī)處處長王洪波說，自推行“一卡(碼)通行”以來，山東省累計為參保人提供服務860.42萬人次，全省日均異地支付3.6萬人次、547.2萬元，醫(yī)保個人賬戶資金累計結付13.18億元。

“過去，辦理備案程序繁雜，異地長期居住人員要準備戶籍證明、居住證等各類材料，還得來回跑，現在都不用了。”山東省醫(yī)保中心副主任徐強表示，從2022年1月1日起，山東省改革簡化異地就醫(yī)政策，整合簡化異地就醫(yī)人員分類，提高了辦事效率。

青島西海岸新區(qū)醫(yī)保局局長孟慶波向記者演示，“看，有了異地備案標識牌，只需掃碼，幾分鐘即可完成醫(yī)保異地備案，真正實現了‘信息多跑路，百姓少跑腿’。”

目前，山東省具備住院條件的4227家醫(yī)療機構全部接入國家異地就醫(yī)結算平臺。全省各市全部開通普通門診省內和跨省聯網結算，接入醫(yī)療機構數量達4497家。門診慢特病實現省內聯網結算，覆蓋所有門診慢特病病種，目前聯網結算的醫(yī)療機構達到2161家。

系統監(jiān)測，智慧醫(yī)保管好百姓“治病錢”

走進浙江省臺州市椒江區(qū)醫(yī)保基金調查事務中心，一面監(jiān)控屏幕上清晰顯示著全區(qū)156家民營醫(yī)藥機構的實時監(jiān)控畫面。椒江區(qū)醫(yī)保局基金監(jiān)管科科長阮吉云隨機點開一家藥店的畫面，藥店現場的視音頻信息實時傳送到智能監(jiān)控系統中。

這是椒江區(qū)視音頻監(jiān)控天眼稽查網，也是全省率先建成的智能監(jiān)控系統，對椒江區(qū)所有醫(yī)保定點醫(yī)藥機構覆蓋監(jiān)測，實現基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數據智能監(jiān)控轉變。

椒江全區(qū)定點醫(yī)藥機構的電腦操作系統也與醫(yī)保局聯網，一旦出現醫(yī)保刷卡金額虛高或個別參保人員醫(yī)保使用不正常的情況，系統就會自動預警，形成醫(yī)?；吮O(jiān)控閉環(huán)鏈。

借助數字化改革，椒江區(qū)對醫(yī)保基金實施全天候、全方位、全流程監(jiān)測，管好百姓“治病錢”。

在執(zhí)法方面，椒江區(qū)組織多部門力量，建立健全醫(yī)保基金事前、事中、事后監(jiān)督調查機制。“通過掌上執(zhí)法系統，隨機抽調執(zhí)法人員、匹配檢查對象，執(zhí)法人員到現場檢查后將結果錄入系統備查。”阮吉云說。

2021年，椒江區(qū)依托掌上執(zhí)法系統，共檢查定點醫(yī)藥機構638家次，公開曝光22家違規(guī)醫(yī)藥機構，對63家醫(yī)藥機構作出告誡處理，對7家醫(yī)藥機構作出取消服務協議處理，共追回違規(guī)資金163.19萬元。

在醫(yī)保信息審核上，椒江區(qū)建設智能分析審核網，大大提高了審核效率。“以前我們都是抽取醫(yī)院數據進行人工審核，現在，所有定點醫(yī)藥機構的醫(yī)療費用結算都已實現網上操作，醫(yī)療機構一旦出現違規(guī)行為，系統可實時警報，實現對患者檢查、治療、用藥的全程跟蹤。”椒江區(qū)醫(yī)療保障事務中心副主任張小芬說。

全網比價，藥品采購有了議價“參考線”

“常用的降壓藥非洛地平片，每盒從19.2元降到了9.6元，小兒肺咳顆粒每盒從58.8元降至34.2元……”在海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，藥學部主任醫(yī)師王煒滑動鼠標，“醫(yī)藥招采價格監(jiān)管系統上線后，上千種藥都降了價，給患者省下不少錢。”

2021年，海南省醫(yī)保局開始在全省推行醫(yī)藥招采和價格監(jiān)測機制，引入第三方信息服務引導醫(yī)藥價格回歸合理空間。“我們依托醫(yī)保信息平臺建立醫(yī)藥招采價格監(jiān)管系統，利用醫(yī)藥價格大數據，橫向抓取全國藥品、醫(yī)用耗材掛網價格，縱向比較本省采購價格，這樣海南的醫(yī)院采購時就有了議價參考線。”海南省醫(yī)保局醫(yī)療醫(yī)藥服務管理處胡亞強說，基于這條參考線，他們開始對省內參與醫(yī)藥招標和采購的醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)院進行價格監(jiān)測，方法則是引入預警機制、建立積分考核和信用評價機制。

在王煒的電腦上，招標網上的藥品價格有紅黃綠3個區(qū)域。她告訴記者：“按照規(guī)定，醫(yī)院只能采購綠區(qū)的藥品，如果超出標準，紅燈或黃燈警示，我們就會及時調整措施，然后進行議價。”

“對長期存在預警、積分考核分數較低且拒不整改的企業(yè)和醫(yī)療機構，行業(yè)主管部門會牽頭聯合多部門，采取約談、書面函詢、暫停產品掛網、納入失信信息記錄和禁止交易等措施。”胡亞強說。

截至2月底，海南醫(yī)藥招采價格監(jiān)測系統累計獲取全國價格庫信息25.26萬條，預警后收到企業(yè)主動降價信息5049條，平臺平均降幅31.825%，最高降幅超98.93%，預計減少采購資金超3.2億元。

醫(yī)藥招采和價格監(jiān)測機制帶來的改變，不僅僅是藥品降價。走進保亭縣加茂鎮(zhèn)衛(wèi)生院，兩塊展板映入眼簾，上面列出了340種藥品及價格，而就在一年前還只有199種。“我們地處山區(qū)，人口少，藥品采購量小，企業(yè)要么不愿意配送，要么配送周期長。”院長吳新國說，情況從去年起逐漸有了改善。

“積分考核和信用評價機制設定了基層用藥供應和配送及時性等指標，明確藥品配送企業(yè)配送基層醫(yī)療機構金額占配送總金額30%以上的，每增加1%積1分，最多加10分。”胡亞強說，結合海南基層醫(yī)療機構藥品集中采購政策，基層用藥難題得到緩解。